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SÍFILIS: MÉTODOS E FLUXOGRAMA DE DIAGNÓSTICO


A sífilis é uma infecção sexualmente transmissível de característica sistêmica que vem acometendo a espécie humana durante vários séculos. O Treponema pallidum é o agente etiológico da doença no qual o homem é o principal reservatório com transmissão por via sexual e transplacentária. Quando não tratada precocemente, a infecção pode evoluir para estágios crônicos podendo causar sequelas irreversíveis ao hospedeiro. 

Vale lembrar que a sífilis é um importante agravo da saúde pública e segundo o ministério da saúde,
além de ser infectocontagiosa, pode acometer o organismo de maneira severa quando não tratada, aumentando significativamente o risco de se contrair a infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV).
O diagnóstico se baseia em duas categorias: testes diretos e indiretos (imunológicos).

Testes diretos
T. pallidum em campo escuro.
Fonte: EBMSP 2010.
- Exame de campo escuro
Para a pesquisa do T. pallidum por microscopia de campo escuro usa-se o exsudato seroso das lesões ativas. Quando o exame é positivo, será possível  a visualização do T. pallidum vivo e apresentando mobilidade. Este é considerado o teste mais eficiente para determinar o diagnóstico direto da sífilis e possui baixo custo.

- Pesquisa com material corado
A pesquisa em material corado utiliza diversos métodos como a Coloração pelo Giemsa, Método Fontana-Tribondeau, Método de Burri e Método de Levaduti. A sensibilidade da pesquisa em material corado é inferior à microscopia de campo escuro e por isso não é muito utilizada. 

Testes Imunológicos 
Há dois tipos de testes imunológicos para sífilis: os não treponêmicos e os treponêmicos.

- Testes não treponêmicos
O teste se baseia numa reação imunológica na qual uma suspensão antigênica (colesterol, lecitina e cardiolipina) quando em contato com os anticorpos anticardiolipinas presente na amostra, formam estruturas denominadas micelas. Estas micelas formam flocos ou grumos que podem ser pequenos ou grandes e são visualizados a olho nu ou com o auxílio de um microscópio. 
Os testes não treponêmicos são qualitativos, por fornecer a informação se há presença de anticorpos anticardiolipinas, ou ainda quantitativos, que por meio de diluições seriadas, fornece a quantidade de anticorpos presentes na amostra do paciente infectado. 
O VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) baseia-se no uso de uma suspensão antigênica composta por uma solução alcoólica contendo cardiolipina, colesterol e lecitina purificada. Outros testes como o RPR (Rapid Test Reagin), o USR (Unheated Serum Reagin) e o TRUST (Toluidine Red Unheated Serum Test) são modificações do VDRL que visam aumentar a estabilidade da suspensão antigênica, possibilitando a utilização de plasma e permitindo a leitura do resultado a olho nu.
Estes testes são ótimos para avaliar a fase da infecção durante o diagnóstico e também para o acompanhamento do tratamento, onde os títulos de reação vão decaindo conforme o paciente entra em processo de cura. 

O quadro abaixo demonstra as características gerais dos testes não treponêmicos.

- Testes treponêmicos
Estes testes são os primeiros a positivarem após a infecção e apresentam melhor especificidade para o diagnóstico da sífilis.
O princípio é a detecção de anticorpos específicos (geralmente IgM e IgG) contra componentes celulares dos treponemas  (lisados completos de T. pallidum ou antígenos treponêmicos recombinantes) através de diversos métodos.

Os testes treponêmicos disponíveis para o diagnóstico da sífilis são:
Teste de anticorpos treponêmicos fluorescentes com absorção – FTA-Abs;
Ensaio imunossorvente ligado à enzima – ELISA;
Teste imunológico com revelação quimioluminescente e suas derivações;
Testes de hemaglutinação e aglutinação (Ensaio de hemaglutinação para Treponema pallidum – TPHA;
Testes rápidos treponêmicos.
Teste rápido reagente.
Fonte: Ministério da Saúde.
Fluxograma de diagnóstico
Os exames para sífilis podem ser utilizados para a triagem de pessoas assintomáticas e o diagnóstico de pessoas sintomáticas. 
Com o intuito de padronizar e auxiliar o diagnóstico da sífilis, o ministério da saúde formulou fluxogramas que devem ser seguidos de forma cuidadosa. De forma combinatória, os testes visam aumentar o valor preditivo de um resultado reagente. 
No fluxograma clássico, o primeiro teste recomendado é o teste não treponêmico de baixo custo. Já o segundo teste, geralmente mais caro, é o teste treponêmico para a confirmação do diagnóstico. 
Segundo o manual de diagnóstico da sífilis, a escolha dos fluxogramas dependerá da realidade de cada local, no que se refere à infraestrutura laboratorial disponível e à quantidade de amostras a serem testadas diariamente.
O fluxograma abaixo  refere-se a triagem com teste não treponêmico e confirmação com teste treponêmico.
 
O desempenho dos testes dependerá da fisiopatologia, ou seja, do estágio em que a doença se encontra. Por isso alguns testes podem se apresentar como não reagentes mesmo com o paciente apresentando suspeita clínica. Para finalizar, a imagem abaixo apresenta o desempenho dos testes mediante os estágios clínicos da infecção não tratada.




Referências/fonte
Manual Técnico para Diagnóstico da Sífilis / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis, Aids e Hepatites Virais. – Brasília: Ministério da Saúde, 2016.

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